下肢静脉血栓的诊疗

　　下肢深静脉血栓是肺栓塞的主要因素。肺栓塞是造成住院病人死亡的第三大原因，仅次于心脑血管意外。

　　下肢深静脉血栓的危害，除了肺栓塞以外，还有股青肿和静脉血栓后遗症。下肢深静脉血栓的预后取决于：早期诊断和规范治疗。
 

 

　　早期诊断

　　下肢深静脉血栓形成的早期可以没有肿胀等症状，只有血栓蔓延堵塞侧枝静脉的开口，或者迅速蔓延时，才表现出下肢肿胀、疼痛等症状。因此，大部分临床得到明确诊断的深静脉血栓，往往已经病程超过数天。

　　挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以诱发小腿肌肉疼痛(Homan征)，可以提示早期腓肠肌血栓形成。这项检查，应为血栓相关科室医生查房的必须程序。

　　一旦怀疑有深静脉血栓，争取在一时间(数小时内)做下肢深静脉超声和血液D-二聚体检测。

　　早期诊断的价值在于可以启动早期治疗。治疗越早期，效果越好。

　　血液D-二聚体(D-Dimer)的检测意义

　　血浆D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。

　　急性深静脉血栓和肺栓塞时，指标升高。提醒：陈旧性静脉血栓指标不升高。

　　其他情况下，指标也可以升高：溶栓过程中、心肌梗塞、脑梗死、重症肝炎、手术、肿瘤、肾脏疾病、器官移植排斥反应、感染及组织坏死等。

　　因此，D-二聚体指标升高并不能完全诊断静脉血栓，而指标阴性却可以排除急性静脉血栓。

　　再次特别提醒：一旦怀疑急性静脉血栓，必须一时间做血浆D-二聚体测定!

　　超声检查

　　超声已经在国际上替代静脉造影成为下肢深静脉血栓常用的检查手段。

　　但急性静脉血栓早期在超声影像上无法直接判断。临床上采用间接的方法来诊断：(1)深静脉异常扩张;(2)探头压迫后不能完全变瘪;(3)深静脉血流信号消失;(4)由于肠道气体的干扰，超声无法清晰判断下腔或者髂静脉的血栓情况。因此，对于临床高度怀疑而静脉超声结果正常的患者，推荐做CT静脉显像或者下肢深静脉内造影。

　　对于小腿腓肠肌静脉血栓的诊断，需要高标准的超声设备和高水准的医生仔细检查，否则容易漏诊。

　　对于临床怀疑血栓患者，静脉超声检查应该立即实施，不应该预约排队，以免延误病情。

　　静脉造影

　　下肢深静脉造影不应该作为下肢深静脉血栓患者的或常规的检查。

　　和超声相比，下肢深静脉造影具有以下可能的缺陷和风险：(1)价格高;(2)操作时间长;(3)无法随时可做;(4)无法移动到病床旁;(5)造影剂的肾毒性;(6)造影剂的过敏反应;(7)造影剂的致血栓性;(8)血管穿刺损伤;(9)放射线损伤;(10)造影剂留空效应导致的伪像。

　　只有以下情况，才推荐使用静脉造影：(1)CT设备故障，怀疑髂静脉血栓者;(2)介入手术前;(3)B超和CT均不肯定，而临床高度怀疑者。

　　禁止以研究为目的，给患者实施不必要的下肢深静脉造影。

　　CT静脉显像

　　可作为了解下腔静脉、髂静脉血栓、髂静脉压迫症(Cockett综合征)的诊断方法。

　　在做CT前，必须了解患者是否有下腔静脉或髂静脉血栓的可疑表现：(1)双下肢肿胀;(2)腹壁有怒张的浅静脉。

　　建议设备为64排及以上螺旋CT。

　　检查范围应该包括肾静脉开口水平。

　　必须由有CT静脉显像经验的医生来实施，避免检查结果无效。

　　CT静脉显像检查同样存在造影剂和X射线的可能风险。

　　启动治疗

　　一旦诊断明确，先急诊检查血常规和凝血全套。

　　如果没有抗凝禁忌情况存在，尽早使用抗凝药物。

　　极早期髂股静脉血栓者，在评估出血风险的前提下，推荐使用置管溶栓。